Показання до гістероскопії та лапароскопії
Професор Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології,
Дніпровський державний медичний університет
Чому ця тема принципова
Гістероскопія відповідає на питання:
«Що відбувається всередині порожнини матки та цервікального каналу?»
Лапароскопія відповідає на питання:
«Що відбувається в малому тазі, черевній порожнині, з придатками, очеревиною, трубами, яєчниками, зовнішньою поверхнею матки?»

Ключовий принцип: ендоскопія має бути інструментом зміни клінічного рішення. Якщо результат процедури не змінить діагноз, лікування або прогноз — показання слабке.
Сучасні настанови змістили акцент від «діагностичної ендоскопії для всіх» до селективного, клінічно обґрунтованого використання. ASRM не рекомендує лапароскопію як частину рутинного обстеження при безплідді, а NICE 2026 зазначає, що скринінгова гістероскопія не має виконуватись лише для покращення результатів IVF без підозри на патологію.
Навчальні цілі лекції
01
Розрізняти показання
Діагностичні та лікувальні показання до гістероскопії й лапароскопії.
02
Обирати метод
Між УЗД, соногістерографією, МРТ, гістероскопією та лапароскопією залежно від клінічної задачі.
03
Визначати терміновість
Коли ендоскопія показана терміново, а коли — планово.
04
Формулювати показання
Придатні для медичної документації, консиліуму та інформованої згоди.
05
Розуміти обмеження
Ситуації, коли ендоскопія не показана або має сумнівну користь.
Частина I
Гістероскопія: визначення та клінічна роль
Гістероскопія — це ендоскопічна візуалізація цервікального каналу та порожнини матки з можливістю діагностики, прицільної біопсії та лікування внутрішньоматкової патології.
Діагностична роль
Огляд порожнини матки, виявлення поліпів, субмукозних міом, синехій, перегородки, залишків тканин, патології ендометрія.
Оперативна роль
Поліпектомія, міомектомія, адгезіолізис, резекція перегородки, видалення сторонніх тіл, залишків продуктів зачаття.
Таргетована роль
Прицільна біопсія під контролем ока при фокальній патології або коли попередня «сліпа» біопсія не дала відповіді.

ACOG: перед гістероскопією вагітність має бути обґрунтовано виключена.
Головна логіка показань до гістероскопії
УЗД підозрює — гістероскопія підтверджує та лікує.
Гістероскопія показана тоді, коли є підозра на внутрішньоматкову патологію, яку потрібно:
Підтвердити або уточнити
Верифікація підозрюваної патології після УЗД або інших методів.
Прицільно біопсувати
Забір матеріалу з конкретного місця при фокальних змінах.
Видалити
Поліп, субмукозний вузол, синехії, стороннє тіло, залишки тканин.
Оцінити перед ДРТ
Підготовка до репродуктивного лікування при підозрі на патологію.
Аномальна маткова кровотеча та постменопаузальна кровотеча
АМК — найчастіше показання
Особливо при підозрі на структурну причину за класифікацією PALM-COEIN: поліп, субмукозна лейоміома, гіперплазія, рак ендометрія або інша фокальна патологія.
  • Міжменструальні кров'янисті виділення
  • Рясні або тривалі менструальні кровотечі
  • Персистенція симптомів після медикаментозного лікування
  • Негативна або неінформативна біопсія при збереженні симптомів
Постменопаузальна кровотеча
Ситуація, де помилка дорого коштує. Гістероскопія потрібна для виключення фокальної патології, яку може пропустити сліпа біопсія.
  • Підозра на поліп, гіперплазію або рак ендометрія
  • Потовщення ендометрія або фокальна зміна за УЗД
  • Рецидив кровотечі після нормального результату біопсії
  • Розбіжність між клінікою, УЗД та гістологією

NICE рекомендує амбулаторну гістероскопію при рясних менструальних кровотечах, якщо є підозра на субмукозні міоми, поліпи або патологію ендометрія.
Поліп ендометрія та субмукозні міоми
Поліп ендометрія
Класичне показання до гістероскопії. ACOG: показання до видалення — АМК, безпліддя та повторна втрата вагітності.
  • Аномальна маткова кровотеча
  • Безпліддя або повторні репродуктивні втрати
  • Підозра на атипію або постменопаузальний статус
  • Поліп перед програмою ДРТ, якщо деформує порожнину
Субмукозні міоми — класифікація FIGO
  • Тип 0 — вузол повністю у порожнині матки. Найкращий кандидат для гістероскопічного видалення.
  • Тип 1 — понад 50% вузла у порожнині матки. Зазвичай можливе гістероскопічне лікування.
  • Тип 2 — понад 50% вузла інтрамурально. Потребує обережної оцінки, іноді двоетапного лікування.
Синехії, аномалії матки та безпліддя
Синдром Ашермана
Гістероскопія — ключовий метод діагностики та лікування. Показана при вторинній аменореї або гіпоменореї після кюретажу, пологів, аборту, інфекції; безплідді; повторних втратах вагітності.
NICE рекомендує гістероскопічний адгезіолізис при аменореї з виявленими синехіями — це може відновити менструацію і покращити шанс вагітності.
Вроджені аномалії матки
Показана при підозрі на внутрішньоматкову перегородку: повторні втрати вагітності, безпліддя, передчасні пологи в анамнезі, невдала імплантація.
Нюанс: для диференціації septate та bicornuate uterus часто потрібні 3D-УЗД або МРТ; у складних випадках — комбінований підхід.
Безпліддя та підготовка до ДРТ
Гістероскопія при безплідді має бути селективною, а не рутинною. Показана при підозрі на поліп, субмукозну міому, синехії, перегородку, аномальних даних HSG/SIS/3D-УЗД або повторних імплантаційних невдачах.
NICE 2026: скринінгова гістероскопія перед assisted conception без підозри на патологію не повинна виконуватись лише для покращення IVF-результатів.
Повторні втрати вагітності, залишки тканин та ВМС
Повторні втрати вагітності
Гістероскопія показана при підозрі на внутрішньоматкову причину: перегородка, поліп, субмукозна міома, синехії, хронічний ендометрит із фокальними змінами.
Залишки продуктів зачаття
Показана при тривалих виділеннях після вагітності, фокальному утворенні за УЗД, підозрі на плацентарний поліп або неефективному попередньому кюретажі. Перевага — прицільне видалення замість «сліпого» вишкрібання.
ВМС або стороннє тіло
  • Відсутність ниток ВМС
  • Підозра на інкрустацію або часткове вростання
  • Невдале видалення стандартним способом

Гістероскопія не лікує «звичне невиношування» як діагноз — вона лікує конкретну патологію порожнини матки, якщо така є.
Оперативні показання до гістероскопії
Гістероскопічна поліпектомія
Найчастіше втручання. При симптомних поліпах, безплідді, невиношуванні, постменопаузі або підозрі на атипію.
Гістероскопічна міомектомія
При субмукозних вузлах, що спричиняють кровотечі, безпліддя або деформацію порожнини.
Адгезіолізис та резекція перегородки
Адгезіолізис — при синехіях з аменореєю, безпліддям або повторними втратами. Резекція перегородки — при septate uterus після ретельної діагностики.
Катетеризація маткових труб
NICE 2026 рекомендує розглядати при субфертильності через проксимальну трубну обструкцію після обговорення альтернатив, включно з IVF.
Ендометріальна абляція
При рясних маткових кровотечах у пацієнток без репродуктивних планів після виключення передраку/раку ендометрія.
Коли гістероскопія не показана та протипоказання
Слабкі або відсутні показання
  • Рутинна гістероскопія перед IVF при нормальній візуалізації порожнини
  • «Контрольна» гістероскопія без симптомів і без попередньої значущої патології
  • Ізольоване потовщення ендометрія у пременопаузі без урахування дня циклу
  • Бажання «подивитися, чи все добре» без конкретного клінічного питання
Протипоказання
Абсолютні: підтверджена внутрішньоматкова вагітність; активна інфекція органів малого таза; гострий цервіцит; активний герпетичний процес; тяжкий загальний стан.
Відносні: масивна кровотеча, що унеможливлює візуалізацію; виражений цервікальний стеноз; підозра на інвазивний рак; коагулопатія без корекції ризиків.
Амбулаторна чи операційна гістероскопія?
«Амбулаторна гістероскопія — це не маленька операційна. Операційна гістероскопія — це не провал амбулаторної медицини. Це різні інструменти для різних пацієнток.»
Амбулаторна гістероскопія
  • Очікується діагностична процедура
  • Невеликий поліп або стороннє тіло
  • Пацієнтка мотивована й добре переносить огляд
  • Немає вираженого цервікального стенозу
Операційна гістероскопія
  • Велика субмукозна міома або очікується резектоскопія
  • Виражений стеноз шийки
  • Попередня амбулаторна процедура неуспішна
  • Висока тривожність або коморбідність, що потребує анестезії
Частина II
Лапароскопія: визначення та клінічна роль
Лапароскопія — це ендоскопічний доступ до черевної порожнини та малого таза, який дозволяє оглядати й лікувати патологію матки, труб, яєчників, очеревини, спайок, ендометріозу, позаматкової вагітності та тазових утворень.

ACOG: лапароскопія може застосовуватись для пошуку причин хронічного тазового болю, безпліддя або тазового утворення; якщо патологію виявлено, її часто можна пролікувати під час тієї ж процедури.
Труби та яєчники
Трубна патологія, ендометріоми, кісти, перекрут, гідросальпінкс.
Очеревина та дугласів простір
Ендометріоз, спайки, перитонеальні ураження.
Зовнішня поверхня матки
Субсерозні міоми, серозний ендометріоз, аномалії розвитку.
Хронічний тазовий біль та ендометріоз
Хронічний тазовий біль
Лапароскопія може бути показана, якщо є підозра на ендометріоз, спайковий процес або патологію придатків, а емпіричне лікування неефективне або неприйнятне.

ESHRE 2022: лапароскопія вже не є автоматичним «золотим стандартом» першої лінії для діагностики ендометріозу. Спочатку — клініка, УЗД/МРТ, емпіричне лікування.
Підозра на ендометріоз
Лапароскопія показана не лише для «підтвердження діагнозу», а тоді, коли вона може дати лікувальний результат:
  • Виражений больовий синдром, резистентний до лікування
  • Ендометріома з больовим синдромом
  • Підозра на глибокий інфільтративний ендометріоз
  • Безпліддя в поєднанні з підозрою на ендометріоз
  • Ураження кишківника, сечового міхура, сечоводів

Негативне УЗД або МРТ не виключає поверхневий перитонеальний ендометріоз. Але це не означає, що кожній пацієнтці одразу потрібна лапароскопія.
Безпліддя та трубно-перитонеальний фактор
Лапароскопія при безплідді показана селективно. ASRM прямо вказує: лапароскопія не рекомендована як частина рутинного обстеження при безплідді без інших клінічних показань.
Показання до лапароскопії при безплідді
  • Підозра на трубно-перитонеальний фактор
  • Перенесений PID або попередня позаматкова вагітність
  • Ендометріоз в анамнезі або підозра на нього
  • Патологічна HSG або HyCoSy; гідросальпінкс
  • Необхідність хромопертубації або реконструктивної трубної операції

«Безпліддя» саме по собі не дорівнює «лапароскопія всім» — це важливий пункт для студентів і молодих лікарів.
Спайковий процес та утворення придатків
Підозра на спайковий процес
Лапароскопія може бути показана, якщо спайки пояснюють безпліддя, хронічний тазовий біль або порушення анатомії труб і яєчників після перенесених операцій або запальних захворювань.

Адгезіолізис при болю має обмежену доказову базу. Спайки легко знайти, але важче довести, що саме вони є причиною болю.
Доброякісні утворення придатків
Лапароскопія показана при утвореннях яєчника, розцінених як імовірно доброякісні та такі, що потребують хірургічного лікування:
  • Симптомна кіста, ендометріома, дермоїдна кіста
  • Персистуюче або зростаюче утворення
  • Ризик перекруту або больовий синдром
RCOG підкреслює необхідність розмежування «доброякісного» маршруту та онкогінекологічного.
Ургентні показання до лапароскопії
Позаматкова вагітність
Гемодинамічна нестабільність, підозра на розрив труби, гемоперитонеум, протипоказання до метотрексату або його неефективність. ACOG: зазвичай лапароскопічна сальпінгектомія або сальпінгостомія.
Перекрут придатків
Раптовий однобічний тазовий біль, нудота, утворення яєчника. ACOG: хірургічний діагноз, своєчасне малоінвазивне втручання з деторсією та збереженням придатків.
Важливо: нормальний доплерівський кровотік не виключає перекрут.
Розрив кісти з гемоперитонеумом
Гемодинамічна нестабільність, наростання болю, падіння гемоглобіну, підозра на активну кровотечу. Лапароскопія дозволяє виконати гемостаз, евакуацію крові, цистектомію.
Тубооваріальний абсцес / ускладнений PID
Неефективність антибактеріальної терапії, підозра на розрив абсцесу, септичний стан або діагностична невизначеність. CDC: у окремих випадках PID може знадобитися лапароскопія.
Планові лікувальні показання: ендометріоз та гідросальпінкс
Оперативна лапароскопія при ендометріозі
  • Больовий синдром, резистентний до медикаментозної терапії
  • Ендометріома або глибокий інфільтративний ендометріоз
  • Ураження кишківника, сечового міхура, сечоводів
  • Безпліддя в окремих клінічних сценаріях
Гідросальпінкс перед IVF
Сильне показання до лапароскопічної сальпінгектомії або проксимальної оклюзії труби.
NICE 2026 рекомендує пропонувати лапароскопічну сальпінгектомію або трубну оклюзію перед IVF. Аспірацію можна розглядати ближче до пункції ооцитів лише тоді, коли ризик лапароскопії високий.

Операція при ендометріомі може знижувати оваріальний резерв — рішення має враховувати вік, AMH, AFC, розмір ендометріоми та плани IVF.
Реконструктивна трубна хірургія та кісти яєчника
Реконструктивна трубна хірургія
Може розглядатися при дистальній трубній патології, фімбріальній оклюзії, перитубарних спайках у молодих пацієнток із добрим оваріальним резервом.
ASRM: вибір між трубною хірургією і IVF має враховувати вік, оваріальний резерв, локалізацію трубного ураження, досвід хірурга та фінансові чинники.
Доброякісні кісти яєчника
Лапароскопічна цистектомія показана при симптомній кісті, дермоїдній кісті, ендометріомі, параоваріальній кісті, персистенції або зростанні утворення.

Принцип: максимально зберегти нормальну тканину яєчника, особливо у пацієнток репродуктивного віку.
Лапароскопічна міомектомія та гістеректомія
Лапароскопічна міомектомія
Показана при субсерозних або інтрамуральних міомах, що спричиняють біль, деформують анатомію малого таза, асоційовані з безпліддям або швидко збільшуються.
Субмукозні вузли — зазвичай територія гістероскопії. Інтрамуральні та субсерозні — частіше лапароскопія або лапаротомія залежно від розміру та локалізації.
Лапароскопічна гістеректомія
Лапароскопія може бути доступом для гістеректомії при симптомній міомі, аденоміозі, АМК після неефективного консервативного лікування або доброякісній патології матки.

Показанням є не «лапароскопія», а захворювання, яке потребує гістеректомії; лапароскопія — це обраний хірургічний доступ.
Лапароскопія під час вагітності та коли вона не показана
Лапароскопія під час вагітності
Не є автоматично забороненою. Показання мають бути чіткими, рішення — мультидисциплінарним.
  • Перекрут придатків або симптомна кіста яєчника
  • Апендицит або жовчна патологія
  • Інші невідкладні стани, коли користь перевищує ризик
SAGES 2024 та ACOG підкреслюють необхідність акушерської консультації перед неакушерськими операціями.
Слабкі або відсутні показання
  • Рутинна лапароскопія при безплідді без анамнезу або патологічних даних
  • «Діагностична лапароскопія» при ендометріозі як перший крок у кожної пацієнтки
  • Лапароскопія при очевидно внутрішньоматковій патології
  • Операція при функціональній кісті з високим шансом регресії
  • Адгезіолізис лише тому, що «на УЗД підозрюються спайки»
  • Операція, результат якої не змінить тактики
Протипоказання та обмеження лапароскопії
Основні обмеження
  • Неможливість перенести загальну анестезію
  • Некоригована коагулопатія
  • Тяжка гемодинамічна нестабільність (швидша лапаротомія безпечніша)
  • Масивний гемоперитонеум з поганою візуалізацією
  • Підозра на злоякісне утворення без онкогінекологічного маршруту
  • Тяжка кардіопульмональна патологія (пневмоперитонеум небезпечний)
«Попередня лапаротомія — не протипоказання до лапароскопії. Але це попередження: вхід у черевну порожнину може бути складнішим за всю операцію.»
Частина III
Комбіновані показання: гістероскопія + лапароскопія
Іноді обидва методи доповнюють один одного. Комбінований підхід доцільний у таких клінічних ситуаціях:
Безпліддя з матковим і трубним фактором
HSG показує дефект наповнення порожнини матки та підозру на трубну непрохідність. Гістероскопія оцінює й лікує порожнину, лапароскопія — труби, спайки, ендометріоз, хромопертубацію.
Резекція перегородки у складних випадках
Лапароскопічний контроль корисний при складній гістероскопічній операції, особливо якщо є ризик перфорації або сумнів щодо типу аномалії.
Синехії високого ступеня
При тяжких синехіях лапароскопічний або ультразвуковий контроль може знизити ризик перфорації під час адгезіолізису.
Ендометріоз + внутрішньоматкова патологія
Ендометріома + поліп ендометрія; глибокий ендометріоз + субмукозний вузол; безпліддя + підозра на синехії.
Частина IV
Алгоритм вибору: гістероскопія
Алгоритм допомагає структурувати клінічне рішення: від симптому до вибору умов виконання процедури. Ключове питання на кожному кроці — чи змінить гістероскопія тактику ведення пацієнтки.
Алгоритм вибору: лапароскопія
Найсильніше показання до лапароскопії — коли вона не лише діагностує, а й лікує. Підозра на рак яєчника — не привід для «звичайної» лапароскопії, а привід для правильної онкогінекологічної маршрутизації.
Частина V
Порівняльна таблиця: метод першої логіки
Частина VI
Ключові клінічні повідомлення
1
Різні анатомічні «поля бою»
Гістероскопія — для порожнини матки. Лапароскопія — для малого таза та черевної порожнини.
2
Діагностична ендоскопія без наслідку — слабке показання
Рутинна лапароскопія при безплідді та рутинна гістероскопія перед IVF без підозри на патологію не рекомендовані.
3
Ендометріоз ≠ автоматична лапароскопія
Спочатку — клініка, УЗД/МРТ, емпіричне лікування, оцінка репродуктивних планів. Лапароскопія — коли реально змінює тактику.
4
Ургентні показання — знати напам'ять
Ектопічна вагітність із хірургічними показаннями, перекрут придатків, гемоперитонеум, ускладнений PID/TOA.
Підозра на злоякісне утворення: правильна маршрутизація
«Підозріле утворення яєчника — не поле для героїзму. Це поле для правильної маршрутизації.»
Червоні прапорці
  • Солідні компоненти або папілярні розростання
  • Асцит або двобічність
  • Підвищення онкомаркерів у відповідному контексті
  • Швидке зростання або постменопаузальний статус
  • Ознаки перитонеального ураження
Правильна тактика
При підозрі на рак яєчника або інше злоякісне утворення пацієнтка має бути скерована до онкогінеколога. Це не типове показання до лапароскопії в загальногінекологічній практиці.

Лапароскопічне видалення утворення з високою підозрою на рак у неспеціалізованому центрі — неприпустима тактика.
Opportunistic Salpingectomy та спайковий процес
Профілактична сальпінгектомія
Лапароскопічна сальпінгектомія може виконуватись при гідросальпінксі, трубній патології, стерилізації або як opportunistic salpingectomy під час іншої операції — для потенційного зниження ризику серозного раку яєчника у відповідних пацієнток.
Лапароскопічний адгезіолізис
Може бути показаний при трубно-перитонеальному безплідді, спайках, що грубо порушують анатомію, або болю з чіткою кореляцією з анатомічними змінами.

Операція «бо є спайки» — слабке показання. Спайки треба лікувати тоді, коли вони мають клінічне значення.
Фінальна думка
«Гістероскопія та лапароскопія — це не конкуренти. Це два різні інструменти в руках гінеколога. Один дозволяє побачити й пролікувати порожнину матки, другий — оцінити та коригувати патологію малого таза.»
Точність показань
Найкращий лікар точно знає, коли операція справді потрібна.
Правильний доступ
Вибір між гістероскопією, лапароскопією та неінвазивними методами — це клінічне мистецтво.
Знати, чого не робити
Уникнення зайвих втручань — така ж важлива компетенція, як і технічна майстерність.
Кафедра акушерства та гінекології · Дніпровський державний медичний університет · Професор Михайло Медведєв